Inmunodeficiencia variable común

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Mayo e 2008)

La inmunodeficiencia variable común es un trastorno que se caaracteriza por una notable disminución de las inmunoglobulinas en niños por encima de los 2 años de edad y en ausencia de otras causas de hipo/agammaglobulinemia con respuesta disminuida a las vacunaciones sistemáticas. Su incidencia varía entre 1:10.000 y 1:50.000. Los sintomas pueden aparecer en cualquier momento de la vida con dos franjas de máxima aparición: entre los 5-10 años y entre los 20-30 años. Como regla general debe sospecharse la existencia de una inmunodeficiencia si el paciente tiene mas de tres infecciones graves o si una infección tiene una duración superior a las 4 semanas o ante la presencia de una infección poco frecuente como una infección oportunista.

La inmunodeficiencia variable común pueden ser de aparición esporádica, aunque de un 10-20% son de aparición familiar, con patrones de herencia dominante o recesiva, siendo esta última la mas frecuente. La inmunodeficiencia variable común y el defecto selectivo de IgA se pueden presentar en la misma familia lo que ha sugerido a algunos autores la posibilidad de que existan mecanismos patogénicos comunes.

En E. Glocker, S. Ehl, y B. Grimbacher. Common variable immunodeficiency in children. Curr.Opin.Pediatr 19 (6):685-692, 2007; se presentan10 signos de alerta de posible existencia de inmunodeficiencia y que se reprodecen en la figura siguiente extraida de la publicación original.

El cuadro clínico de la inmunodeficiencia variable común puede agrupar infecciones bacterianas recurrentes tento de vías respiratorias como de aparato digestivo, enfermedades de tipo granulomatosas o autoinmunes, así como enfermedades linfoproliferativas. La forma de presentación mas frecuente consiste en infecciones broncopulmonares o sinusales causadas pir bacterias capsuladas como S. pneumoniae, Moraxella catarralis y Haemophilus influenzae. Dichas infecciones recurrentes originan cambios irreversibles en el tejido pulmonar con aparición de atelectasias, fibrosis y finalmente insuficiencia respiratoria. Le siguen en frecuencia las infecciones del aparato digestivo y aquí son las infecciones por Campylobacter jejuni y las infestaciones por Giardia lamblia las mas frecuentes. Es también frecuente la observación en este grupo de pacientes la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn que afecta al colon.

En los pacientes con inmunodeficiencia variable común las infecciones virales se controlan de forma satisfactoria, pueden presentarse reactivaciones de infecciones por virus herpes tipo 1 o varicela-zoster. Al igual que se observa en pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X se produce una mayor condensación de infecciones del SNC por ECHO 11.

En algunos pacientes con inmunodeficiencia variable predominan las manifestaciones de tipo autoinmune; así pueden observarse trombopenia autoinmune y anemia hemolítica autoinmune incluso antes de que se manifiesten las infecciones de repetición.

Diagnóstico.

Como regla existen concentraciones bajas de IgA e IgG, al menos el 85% de los pacientes muestran además reducción de la IgM, aunque no es constante. Deben descartarse otras causas de hipogammaglobulinemia secundarias. La disminución de la cantidad total con frecuencia supone una disminución de la concentración de IgG específica frente a antígenos vacunales, no obstante la presencia de estos antígenos no descarta la existencia de una inmunodeficiencia variable común. En la actualidad la clasificación de la inmunodeficiencia variable común se fundamenta en la identificación de subtipos de linfocitos activados por inmunofluorescencia:

• Los linfocitos B naive, que expresan IgM/IgD, pero son negativos para CD27.
• Linfocitos IgM de memoria, que son positivos para IgM, IgD y CD27.
• Linfocitos B de memoria con cambio de isotipo, que son negativos para IgM, pero son positivos para IgG, IgA o CD27

Otros autores, han propuesto una clasificación basada en las alteraciones de los linfocitos T CD4+ naive.

En los pacientes varones debe hacerse diagnóstico diferencial con otras inmunodeficiencias primarias como la inmunodeficiencia ligada al cromosoma X, en estos esta muy reducido el número de linfocitos NK; además esta entidad generalmente se manifiesta en el curso de una infección por el virus de Epstein-Barr que desencadena una linfohistiocitosis hemofagocítica que puede ser causa de muerte.

Un aumento anómalo de IgM con falta de isotipos de cambio hacia IgG o IgA como consecuencia de un defecto de recombinación de cambio de clase puede observarse en los síndromes hiper-IgM, al detectarse defecto de IgA e IgG.

Un cuadro clínico benigno que en ocasiones se confunde con la inmunodeficiencia variable común lo constituye la hipogammaglobulinemia sintomática de la infancia, reflejo de un retraso madurativo y que evoluciona hacia la normalidad.

Tratamiento.

En el momento actual el tratamiento consiste en un tratamiento de reemplazo con inmunoglobulinas IV a intervalos de 1 mes y a dosis de 300-600 mg/Kg. Como alternativa en los pacientes con acceso venoso difícil se ha propuesto con buenos resultados la administración semanal de Ig por vía subcutánea a dosis de 100 mg/Kg.

 Prof. Dr. José Uberos Fernández