Inmunoterapia en alergia

(Reseña publicada en la WEB e la SEPEAP el 26 de Noviembre de 2006)

En Joint Task Force on Practice Parameters, Asthma and Immunology American Academy of Allergy, Asthma and Immunology American College of Allergy, and Asthma and Immunology Joint Council of Allergy. Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. J Allergy Clin.Immunol. 120 (3 Suppl):S25-S85, 2007; se revisan las recomendaciones de inmunoterapia en pacientes con asma, rinitis/conjuntivitis alérgica o hipersensibilidad al veneno de himenópteros. La evaluación de estos pacientes debe incluir una historia detallada de las épocas de exacerbación, exploración física minuciosa y los test adecuados para determinar IgE específica. El método de prick es el utilizado habitualmente, aunque las determinaciones in vitro de IgE frente a los alergenos mas prevalentes puede también utilizarse.

No se debería plantear la inmunoterapia como opción terapéutica de aquellos pacientes en los que no se detecte IgE específica aumentada. Ante todo debe tenerse en cuenta que cualquier opción terapéutica que se considere tiene beneficios, riesgos y costos implícitos. A la hora de decantarse o no por la inmunoterapia, la severidad de la enfermedad y la respuesta o no, a las otras opciones terapéuticas son factores importantes de decisión. En este sentido, los pacientes con asma bronquial o rinitis alérgica en quienes los síntomas no son bien controlados con medicación pueden ser candidatos a la inmunoterapia. Por supuesto los pacientes con riesgo de anafilaxia tras picaduras de himenópteros deben recibir inmunoterapia.

La inmunoterapia ofrece la oportunidad de modificar el curso de la enfermedad alérgica mediante la administración de alergenos subcutáneos en dosis crecientes. La inmunoterapia por inyección incluye la inyección semanal de dosis graduales del extracto del alergeno hasta que se alcanza una dosis de mantenimiento. Las inyecciones de mantenimiento se administran mensualmente por dos a tres años. El efecto beneficioso se ejerce a través de la regulación de los dos tipos de linfocitos T helper existentes: TH1, importantes en la inmunidad protectora frente a agentes infecciosos, y que sintetizan interferón gamma, IL-2, IL-12, IL-18 y FNT alfa y beta; Los linfocitos TH2 sintetizan IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 y IL-13 y median la respuesta inflamatoria alérgica. El efecto de la inmunoterapia consiste en incrementar el número de linfocitos TH1 y disminuir los TH2, lo que se traduce en aumento de la subfracción de inmunoglobulina IgG4 y disminución de la IgE. Becker et al.. Immunotherapy. CMAJ. 173 (6 Suppl):S46-S50, 2005; revisan la evidencia existente sobre la utilidad de la inmunoterapia en nuestros días; diversos metaanálisis han demostrado su efectividad. Mejora de la función pulmonar (OR 2.87, 95% CI 1.82–4.52), reducción en la necesidad de medicación (OR 2.00, 95% CI 1.46–2.72).Las pruebas agrupadas en la revisión de M. J. Abramson, R. M. Puy, and J. M. Weiner. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database.Syst.Rev. (4):CD001186, 2003;  confirman la eficacia de la inmunoterapia en cuanto a una reducción de los síntomas de asma y del uso de la medicación de contra el asma, pero proporcionan una orientación limitada en cuanto al tamaño del beneficio en comparación con otros tratamientos. Se desconoce si el efecto es el mismo en los pacientes que reciben corticosteroides inhalados como en aquellos que no los reciben. Los datos existentes indican que la inmunoterapia se puede considerar cuando el asma es extrínseca y cuando se identifica un alergeno pertinente clínicamente inevitable. Debe usarse un extracto efectivo específico y debe haber flexibilidad en el esquema de las dosis. La inquietud sobre los efectos secundarios debe abordarse plenamente con los pacientes. Además parece prudente observar el tiempo suficiente para tratar cualquier reacción grave sistémica (en general 45 minutos) y se deben tener a disposición las medidas de reanimación adecuadas debido a la bien conocida posibilidad de anafilaxia.

Frente a la inmunoterapia por inyección se están desarrollando alternativas como la administración inhalada de alergeno. Sobre todo en pediatría las inyecciones pueden ser eventos adversos menores e incómodos porque con frecuencia ocurre inflamación en el sitio de la inyección. Las reacciones sistémicas son poco frecuentes y la anafilaxia es rara, pero ocasionalmente se han notificado muertes. Por estas razones, se ha buscado una vía más segura para la administración de la inmunoterapia. La administración nasal es efectiva, pero su uso puede estar limitado por los efectos secundarios locales (rinorrea, obstrucción y estornudo), que es también lo que ocurre en la administración bronquial (sibilancias y disnea). Los estudios que evalúan la vía oral han indicado que carecen de eficacia, probablemente debido al fracaso en la absorción del alergeno. La atención por consiguiente se ha centrado en la vía sublingual, en la cual el extracto del alergeno se mantiene bajo la lengua para permitir su absorción a través de la mucosa sublingual. D. R. Wilson, L. I. Torres, and S. R. Durham. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database.Syst.Rev. (2):CD002893, 2003; realizan una revisión sistemática sobre la utilidad de la administración sublingual de alergeno en inmunoterapia frente a rinitis alérgica. Una amplia gama de alergenos fue administrada en estos estudios (ácaro del polvo doméstico (seis), gramínea (cinco), parietaria (cinco), olivo (dos), ambrosia, gato, árbol y ciprés (uno cada uno)). Cuatro estudios reclutaron exclusivamente niños. Esta revisión sistemática de la inmunoterapia con alergeno administrada por vía sublingual ha identificado 22 ensayos controlados aleatorios con datos suficientes para la inclusión en el metanálisis. Esta revisión sistemática y el metanálisis demuestran la eficacia de la inmunoterapia sublingual comparada con placebo, en cuanto a una reducción de las puntuaciones de los síntomas de rinitis y de las necesidades de fármacos antialérgicos. Sin duda uno de los aspectos mas interesantes de esta forma de administración es su seguridad, dado el escaso número de efectos adversos, lo que permite la administración domiciliaria del alergeno.

Como norma general las sesiones de inmunoterapia deben suspenderse durante las exacerbaciones de asma, el registro del pico flujo espiratorio puede ser de utilidad para decidir el momento de continuar con las sesiones de inmunoterapia. Las inyecciones del alergeno utilizado en inmunoterapia pueden originar reacciones locales o sistémicas. Las reacciones locales pueden ser manejadas administrando tratamiento tópico con corticoides o antihistamínicos orales. Las reacciones sistémicas pueden dar lugar a anafilaxia, en estos casos es recomendable la administración de adrenalina (0.5 ml, IM).

Los extractos alergénicos utilizados en inmunoterapia se definen como mezclas complejas de alergenos y moléculas no alergénicas con componentes de bajo peso molecular como sales o pigmentos; no obstante tanto su eficacia como su seguridad dependen en gran medida de su pureza. Se define la inmunoterapia alergénica como la administración repetida de un alergeno en pacientes con síntomas o historia clínica de sensibilización a un alergeno específico. La inmunoterapia alergénica tiene como finalidad inducir tolerancia inmunológica a un alergeno, mediante un incremento de la respuesta y generación de linfocitos regulatorios CD24 y CD25.

Prof.Dr. José Uberos Fernández